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    1. 助推醫院精細化管理 病案歸檔進入數字時代

      隨著信息技術的而不斷發展,人民對醫院信息化程度的要求和期待越來越高,同時醫院的信息化建設經過多年的積累和沉淀,也具備了向更深層次發展的基礎?!?#8220;十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中提出:醫院信息化要以電子病案為核心,加強醫院管理。同時在國家衛生計生委發布的《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(試行)》中,6級也提出了“實現無紙化” 的重點要求。
       
      從2010年開始,嘉和美康就致力于無紙化解決方案的研究與落地應用,經過十余年探索,已形成了自己的無紙化病案歸檔管理系統,該系統通過收集各類臨床信息系統產生的醫療數據,形成規范的病案歸檔流程,實現所有電子病案數據的整合、安全性處理,為病案室提供電子病案的質控、編碼、借閱、歸檔等管理功能。
       
      無紙化建設面臨的關鍵性問題
      病案無紙化,不僅是環保的要求,也是醫院改革的必經之路。要想實現病案無紙化,系統至少滿足以下原則:專業性、安全性、完整性、統一性、法律有效性。
       
      ●專業性
      ①臨床信息一體化:
      嘉和無紙化病案歸檔管理系統貼合病歷管理流程,結合醫院現狀,制定個性化病案歸檔流程。通過完整性校驗、歸檔時限控制、提交管理、審核管理、病歷質控,推動病歷書寫質量提升。通過精細化校驗數據的完整性、有效性,反向促進和推動各業務系統進行流程化改造、基礎數據存儲、閉環管理,提高醫療數據質量、提升數據標準化程度。推動有效電子簽名,閉環校驗簽名有效性,保證簽名質量,為互聯網醫療線上病歷簽名打下基礎。此外,系統集成了首頁主索引關鍵信息,可為后期病案的科研、統計等應用打下基礎。
      ②以患者為中心:
      完整收集患者歷次住院病案資料,打通住院病案和門急診病案通道、現就診病案與歷史病案通道,為日后區域間的訪問通道建設好數據基礎。同時,系統可根據患者的身份證號、住院號或者就診卡號全量查詢患者病案資料。
       
      ●安全性
      搭建數據庫集群,實時存儲、備份,保證數據安全; pdf加密技術保證病案內容安全; 嚴格的權限管理以及導出、復印控制、日志管理、水印處理,保護病案的私密性。
       
      ●完整性
      嘉和無紙化病案管理系統具有自動校驗體系,通過多級校驗規則,對待歸檔病案進行完整性校驗。
       
      ①病案完整性卡控。針對已出院病案,系統可對于病案所有內容(包括病歷文書、醫囑、檢驗、檢查、第三方報告等內容)根據醫療規范中的相關要求,進行智能判斷。
      ②自定義內容卡控。系統支持??七M行自定義內容卡控,例如:產科可針對特有產程圖和新生兒等內容進行設定,當病案進行提交操作時,病案即可針對設置內容進行校驗。
      ③基于患者醫囑的病案卡控。醫囑單記錄著患者的治療方法、用藥、檢查等詳細內容,系統可通過對醫囑單的智能化分析以及與醫技系統的關聯,核對病案是否完整。 
      病案完整性卡控界面
      ●統一性
      嘉和無紙化病案歸檔管理系統設定病案修改審核流程,當醫生進行已歸檔病案的修改時,病案室或醫務室等相關職能部門可以按照病案狀態審批是否同意修改,修改完成后,病案室通過“一鍵重傳”功能重新得到修改數據。同時,歸檔病案若處于已打印或已封存狀態則不允許修改。這樣既能確保有效的病案整改審批制度,又可以確保病案資料的合理合法。
       
      ●法律有效性
      為保證病案合法有效,系統與由法律機構認證的第三方數字證書頒發機構合作,通過電子簽名、信手書簽名、加蓋時間戳等CA認證方式,保障醫務人員在無紙化病案模式下簽字的可行性與合法性。同時,病案歸檔管理系統專為歸檔系統專為知情同意類文書配套了“患者筆跡采集系統”。在需要患者簽署知情類文書時,系統結合筆跡、指紋等采集儀器,把患者原留在紙質上的信息,換化到數字上;再通過CA認證確保電子知情同意書的有效性,最終解決患者簽字方面的無紙化。
       
      嘉和無紙化病案歸檔管理系統特點
      嘉和無紙化病案歸檔管理系統架構
      當前嘉和無紙化病案歸檔流程如下:首先,與各個業務系統建立接口,業務系統將PDF格式、圖片格式或者視圖格式的文書存放于自己服務器,通過共享、FTP或者視圖方式提供給歸檔系統。其次,對于有臨床業務信息系統支持的,已經實現電子化系統的病歷文書,例如患者的電子病歷、電子醫囑等采用各自系統主動生成相關PDF版文書進行歸檔。再次,對于無法實現電子化的病案文書,例如患者外院病歷資料、新生兒腳紋記錄、單機版儀器檢查報告等紙質文書,采用縮微、掃描、翻拍等手段實現該文書的電子化,并生成PDF版文書。最后,對采集到的病案文書進行完整性驗證,整合合并,并加蓋時間戳和數字簽章,最終順利完成病案無紙化歸檔。區別于其他系統,嘉和無紙化病案歸檔管理系統具有以下特點:
       
      ●多種質控審核模式
      嘉和無紙化病案歸檔管理系統遵循醫院三級質控流程,可為醫院提供多種質控審核模式,滿足不同醫院的管理需求。
       
      ①醫護人員審核模式:針對醫護人員,嘉和無紙化病案歸檔管理系統通過信息化的技術手段,把病案信息系統與HIS系統、電子病歷系統融合,研發可視化、人性化的病案信息管理質控功能,智能發現問題,對臨床醫生病案數據填寫完整性進行事前提醒,提供病案關鍵數據與首頁信息一致性校驗提示功能。同時醫護人員通過系統還可查看病案詳細內容,包括醫囑、檢查檢驗報告等,從源頭保證數據質量。
      ②病案室審核模式:病案室人員可通過信息系統查看病案具體信息,包括病案提交時間、電子病歷完成狀態、召回(打回)裝填、病案歸檔狀態等,同時支持未歸檔電子病歷的打回功能(針對嘉和電子病歷系統),便于臨床醫護人員對病歷缺陷的及時修改,保證醫療安全和質量。
       
      ●破解孤島難題
      因為臨床業務的特點,導致部分臨床科室需要不同的??茩z查。這些??茩z查涉及面窄,所以多為單機工作站,軟件本身的設計就無法擴展至網絡,甚至軟件已經無人維護。從病案成分角度看,這些孤島系統所產生的報告單據是病案不可缺少的部分,可以通過歸檔系統獨特的虛擬打印技術,將孤島系統輸出的紙質病案內容進行集中保存。隨后可通過文件類型編目,關聯到相關患者。
       
      現如今,嘉和無紙化病案管理系統已在首都醫科大學附屬北京天壇醫院、北京大學第三醫院、北京醫院、北京朝陽醫院、北京腫瘤醫院、廣州醫科大學第二醫院、廣東省第二人民醫院等數十家醫院落地應用,有效地提升了醫院醫療管理效率與服務水平,助推醫院精細化管理,為下一步的國家分級診療、居民健康檔案與就醫檔案大健康管理、遠程醫療等發展奠定了良好基礎。
       
      未來,嘉和美康將進一步拓展完善無紙化病案歸檔管理系統的功能,不斷突破創新,朝著更加智能、高效、便捷的無紙化方向不斷前進。

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